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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 05:30 さわらびの湯バス停 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 さわらびの湯バス停 - 07:00 白谷橋 - 08:24 674m地点 - 08:42 岩茸石 08:52 - 09:22 権次入峠 09:32 - 09:50 棒ノ嶺（棒ノ折山） 10:00 - 10:12 権次入峠 - 10:36 黒山 10:46 - 12:34 岩茸石山 12:44 - 13:26 高水山 13:36 - 14:36 上成木 14:46 - 15:20 小沢峠 - 15:56 小沢 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート
悪天候、疲労の場合は黒山〜長久保山〜小沢峠（県道53号線）へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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