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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 大山夏山登山口 9:00 | 行動予定
（自由記述） | 夏山登山口 9:30 - 11:15 六合目避難小屋 11:30 - 13:00 大山頂上避難小屋 14:00 - 15:00 六合目避難小屋 15:15 - 16:30 夏山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防水ジャケット, ULダウンジャケット, フリース, 食材, 非常食, 食器具, 水 500ml(5), ジェットボイル, ファーストエイドキット |
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