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| 山行目的 | KFAC山行 | | 集合場所・時間 | 東京駅新幹線北乗り換え口3/29（水）6:50 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 二居 - 10:30 林道分岐 10:40 - 14:40 東谷山（1泊）
05:30 東谷山 - 06:30 日白山 06:40 - 07:40 タカマタギ 07:50 - 09:05 日白山 09:15 - 10:15 東谷山 11:15 - 13:20 林道分岐 13:30 - 13:54 二居 | | 緊急時の対応・ルート | 往路引き換えし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ヒトココ, 行動食, 非常食, ガスカートリッジ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ストック, テント, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | 調理用食材, 調味料, 水筒（保温性）, コンロ, 調理器具, GPS, 針金, ツェルト, ポール, テント, テントマット, スコップ, ゾンデ, スノーソー |
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