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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 07:00 翁島登山口 - 08:10 1210m地点 - 09:50 磐梯山 10:20 - 10:40 弘法清水 10:50 - 11:10 分岐 - 11:50 1374m地点 - 12:00 1421m地点 - 12:10 赤埴山分岐 12:20 - 12:40 天の庭（一合目） - 13:50 猪苗代登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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