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| 山行目的 | BCスキー・スノーボード | | 集合場所・時間 | 4:45 砂さんみずき家
5:10 みなさん家
8:00 白銀荘駐車場 みっちーさん合流 | 行動予定
（自由記述） | 吹上温泉白銀荘 8:30-9:10一段目-9:50二段目-吹上温泉白銀荘10:45
| | 緊急時の対応・ルート | 前十勝難しい場合の代替え案 | | 注意箇所・注意点 | 悪天候中止 | | 食事 | 行動食 | | その他 | 温泉道具 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, スキーアイゼン |
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