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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | えびす耶馬農村公園 8：15 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 中山仙境駐車場 - 08:54 登山道合流点 - 09:27 中山仙境 09:37 - 09:46 展望所 - 10:15 中山仙境下山口 - 10:21 六所宮 - 10:24 中山仙境駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、悪天候時には来た道を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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