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| 集合場所・時間 | 10:00 蒼滝 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 蒼滝 - 10:45 藤内小屋 11:45 - 13:45 割谷の頭 - 15:25 藤内小屋（1泊）
14:00 藤内小屋 - 14:30 蒼滝 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, カメラ |
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