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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 3:00自宅発 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 市ノ瀬ビジターセンター - 06:10 別当出合 - 07:00 中飯場 - 08:10 甚之助避難小屋 - 08:40 南竜道分岐 - エコーラインショートカット - 室堂 - 10:40 御前峰 - 南竜方面へ滑降 - 11:40 南竜道分岐 - 11:55 甚之助避難小屋 - 12:45 中飯場 - 13:45 別当出合 - 14:15 市ノ瀬ビジターセンター | | 緊急時の対応・ルート | 荒天・視界不良時は引き返す。
滑降ルートは雪の量により変更。（水屋尻雪渓-黒ボコ岩の可能性もあり） | | 食事 | 行動食・非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 山スキー用具一式・アイゼン・ピッケル・アバランチギア・ファーストエイドキット・エマージェンシーシート・防寒着 |
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