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| 山行目的 | １９００座登頂記念 | | 集合場所・時間 | 登山口には駐車場はありませんが2台ほどとめられるスペースはあります。 | 行動予定
（自由記述） | 地蔵峠 06:00 - 07:50 鬼面山 08:10 - 09:10 地蔵峠
| | 注意箇所・注意点 | ガイドブックに書いてあるポイントはあてになりませんね。1000メートルごとに標識がたよりです |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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