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| 山行目的 | オキの耳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 谷川岳ベースプラザ - 07:03 田尻尾根入口 - 07:35 白鷲滝 - 09:31 田尻尾根分岐 - 10:06 熊穴沢避難小屋 - 10:57 天狗の溜り場 - 11:55 トマノ耳 - 12:09 オキノ耳 - 12:22 トマノ耳 - 12:54 天狗の溜り場 - 13:22 熊穴沢避難小屋 - 14:03 天神峠 - 14:06 天神山 - 14:08 天神峠 | | 食事 | 昼食（パン類？）、チョコレート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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