| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | オカ宅・2：30 | 行動予定
（自由記述） | 室堂ターミナル9:00〜雷鳥沢キャンプ場9:30〜剱御前小舎12:00-13:00〜雷鳥沢キャンプ場13:30〜室堂ターミナル14:30 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ビーコン, ゾンデ, スコップ, 滑走用具一式, アイゼン, スキーアイゼン, ピッケル, 他 |
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