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| 集合場所・時間 | 06:00 立木観音 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 立木観音 - 06:40 1279m地点 - 07:05 阿世潟 - 07:30 阿世潟峠 - 08:00 1542m地点 - 09:00 社山 09:10 - 10:00 １７９２ｍピーク - 10:50 1810m地点 - 11:50 黒檜岳分岐 - 11:55 黒檜岳 12:15 - 12:20 黒檜岳分岐 - 12:55 １８０２ｍピーク - 13:45 尾根とりつき - 14:15 黒檜岳登山口 - 14:48 熊窪 - 15:28 赤岩 - 16:03 竜頭の滝 | | 緊急時の対応・ルート | 千手ヶ浜でバス乗車 | | 注意箇所・注意点 | 社山から黒檜岳の間で大平山に立ち寄り（余裕があれば） | | 食事 | 昼食、行動食、飲料2L程度 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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