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| 山行目的 | 山岳会 月例山行 | | 集合場所・時間 | 修善寺駅 | 行動予定
（自由記述） | 修善寺駅925→（東海バス）→953大曲茶屋1015→1055船原峠1100→1210大平洋展望台1230→1315達磨山1325→1410戸田峠→1420金冠山1425→1435戸田峠1441→（東海バス）→1502修善寺温泉→修禅寺初詣／「筥湯」入浴／反省会／修善寺温泉→（東海バス）→修善寺駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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