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| 山行目的 | 雲ノ平散策＆温泉 | | 集合場所・時間 | 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | １１日 槍平小屋
１２日 双六キャンプ場
１３日 雲ノ平キャンプ場
１４日 雲ノ平にテントを残して水晶岳→高天ヶ原温泉経由での一周
１５日 真砂岳、野口五郎岳、三ッ岳の裏銀座縦走コースを経て烏帽子小屋
１６日 烏帽子岳に登って高瀬ダムへ下山→七倉温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 天候、体長次第で１４日の一周コースを省略 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/50,000地形図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, カメラ |
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