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| 山行目的 | サブ候補、蓼科山 | | 集合場所・時間 | 17日の変更の場合は、長男同行。 | 行動予定
（自由記述） | 7：00登山開始、11時までには山頂。
遅くとも15時には下山。 | | 緊急時の対応・ルート | 雪の降り出し時間が
１５時以前なら１７日に延期。 | | 食事 | 黒百合ヒュッテ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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古いアイゼン |
1 |
長男同行時 |
スノーシュー |
1 |
長男同行時・行き先変更予備 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
アイゼン |
1 |
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予備軽アイゼン |
1 |
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ワカン（車には積む） |
1 |
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ピッケル（車には積む） |
1 |
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テルモス |
1 |
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サーモス |
1 |
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シリセード用ボロカッパ下 |
1 |
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ＧＰＳ |
1 |
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山地図 |
1 |
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スパッツ |
2 |
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ニット帽子 |
2 |
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インナーグローブ |
2 |
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アウターグローブ |
2 |
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ストック |
2 |
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ミニ三脚 |
1 |
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