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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 乳頭温泉 蟹場温泉 前泊 朝食後 スタート | 行動予定
（自由記述） | 09:00 孫六 - 10:51 田代平 - 10:56 田代平避難小屋 11:06 - 11:37 黒湯分岐 - 11:54 烏帽子岳 12:04 - 12:14 黒湯分岐 - 13:11 一本松温泉跡 - 13:44 黒湯 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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