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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 みどり池入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 みどり池入口 - 08:15 2178m地点 - 09:44 2457m地点 - 09:57 中山峠 - 11:09 2572m地点 - 11:27 東天狗 - 11:45 西天狗 - 12:03 東天狗 - 12:17 2572m地点 - 13:02 中山峠 - 14:14 2047m地点 - 15:35 みどり池入口 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る。中山峠から下る。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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