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| 山行目的 | 北アルプス初入山 | | 行動予定 | 西穂高口 12:30 - 13:49 西穂山荘 13:59 - 14:19 丸山 14:39 - 14:50 西穂山荘 15:00 - 15:58 西穂高口
| 行動予定
（自由記述） | 西穂高口 09:00 → 10:59 西穂山荘11:29 → 11:59 丸山12:09 → 13:38 独標13:48 → 14:39 丸山14:49 → 15:06 西穂山荘15:26 → 16:53 西穂高口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 山荘に無理クリ泊めてもらう | | 食事 | 1リットル | | その他 | 万全な体調を！ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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