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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 土合駅 10時 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 天神峠 - 11:10 熊穴沢避難小屋 - 12:01 天狗の溜り場 - 12:59 トマノ耳 - 13:13 オキノ耳 - 13:26 トマノ耳 - 13:58 天狗の溜り場 - 14:26 熊穴沢避難小屋 - 14:53 田尻尾根分岐 - 15:03 天神平駅 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は入山しない。 | | 注意箇所・注意点 | 谷川岳ロープウェイの営業時間（17時終了）、土合駅の終電（18時18分）に注意する。 | | 計画書の提出先・場所 | 谷川岳ベースプラザ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ |
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