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| 集合場所・時間 | 三岐 西藤原駅 | 行動予定
（自由記述） | 藤原岳大貝戸休憩所 08:30 - 11:40 藤原山荘 12:40 - 13:00 藤原岳 13:30 - 13:40 藤原山荘 14:00 - 15:40 藤原岳大貝戸休憩所
| | 注意箇所・注意点 | ハ合目から九合目の間に一部、滑落の危険あり | | その他 | アジサイの里 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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