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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 兎平 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 兎平 - 08:45 篭ノ登山 - 09:20 兎平 - 10:00 見晴岳 - 10:25 三方ヶ峰 - 10:40 2004m地点 - 11:11 2004m地点 - 12:01 兎平 | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良時、悪天候時には速やかに兎平に下山 | | 注意箇所・注意点 | 初めてのルートのため道迷いに注意する
都度、GPS・地図を確認のこと | | 食事 | コンビニおにぎり他 各１食
行動食兼非常食 各１食分 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警にWEB提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア（上下） |
1 |
ノースフェイス レインテックプラズマ |
エマージェンシーキット |
1 |
エマージェンシーブランケット・薬類、ナイフ、テーピング、ライター他 |
カメラ（M4/3機） |
1 |
Panasonic GF9+12-32 |
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手袋 |
2 |
ウィンドシェルタイプ・防滴タイプ |
帽子（キャップ） |
1 |
マムート（グレー） |
スマートフォン |
1 |
外部バッテリー 1個 |
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ヘッドライト |
1 |
予備電池1set |
速乾性タオル |
1 |
60ｘ30サイズ |
水（1.0L) |
1 |
PETボトル |
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多機能ウォッチ |
1 |
SUNTOベクター |
ダウンジャケット |
1 |
モンベルアルパインダウンジャケット |
ストック |
1 |
LEKI サーモライトAS |
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熊よけ鈴 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
eTrex30J、予備電池1set |
自動車 |
1 |
C-HR（シルバー） |
行動食 |
1 |
菓子類他（1食分） |
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タブレット |
1 |
岩塩タブレット |
地図 |
1 |
山と高原地図 |
コンパス |
1 |
シルバ |
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水（1.0Ｌ） |
1 |
PETボトル |
昼食 |
2 |
コンビニおにぎり他 |
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