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| 集合場所・時間 | グランデコスノーリゾート
| 行動予定
（自由記述） | グランデコ・パノラマゴンドラ山麓駅 10:03 - 10:14 グランデコ・パノラマゴンドラ山頂駅 10:15 - 12:04 西大巓 12:14 - 12:53 西吾妻山 13:27 - 13:35 西吾妻小屋 13:38 - 14:09 西大巓 14:12 - 15:14 グランデコ・パノラマゴンドラ山頂駅 15:17 - 15:31 グランデコ・パノラマゴンドラ山麓駅 15:34 - 15:39 駐車場
| | その他 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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