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| 山行目的 | アケボノシュスラン | | 集合場所・時間 | 小葉谷登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 小葉谷登山口 - 10:24 林道大野・池田線 - 12:37 銀杏峰 13:07 - 14:22 林道大野・池田線 - 14:35 小葉谷登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 急登の為、下山時は注意が必要 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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