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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 三合目登山口 08:00 → 08:42 四合目 → 09:11 五合目 → 09:49 六合目 → 10:12 七合目 → 10:33 八合目 → 10:47 九合目 → 11:19 苗場山自然体験交流センター11:29 → 11:30 苗場山12:00 → 12:01 苗場山自然体験交流センター → 12:27 九合目 → 12:37 八合目 → 12:49 七合目 → 13:01 六合目 → 13:23 五合目 → 13:40 四合目 → 14:04 三合目登山口 (下山) | | 食事 | リゾットとパスタ計4食、行動食（ジェル、スポーツようかん）おやつ、水3L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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