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| 山行目的 | 長谷川カップの試走を兼ねてのTTO | | 集合場所・時間 | JR高尾駅近くのコンビニに９時４０分集合 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 スタート地点 - 22:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 第一エスケープ・・夕焼け小焼けの里
第二エスケープ・・五日市セブンイレブンからの五日市駅
第三エスケープ・・日の出町大久野 | | 注意箇所・注意点 | 後半は日暮れの可能性あり、夜道はなるべくまとまって行動のこと | | 食事 | 水と行動食など
ハセツネ本番を意識してジェルなど試してみる | | 計画書の提出先・場所 | ナシ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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