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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 鳩待峠 - 10:20 横田代 - 11:10 アヤメ平 - 11:49 土場 - 12:59 竜宮十字路 - 13:39 牛首分岐 - 14:24 山ノ鼻（1泊）
07:00 山ノ鼻 - 09:30 2098m地点 - 10:00 至仏山 - 10:35 小至仏山 - 10:55 悪沢岳分岐 - 11:15 1921m地点 - 12:05 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 鳩待峠 - 山ノ鼻（1泊） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト |
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