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| 山行目的 | 源流釣り | | 集合場所・時間 | コガラ登山口Ｐ／6:00AM | 行動予定
（自由記述） | 06:30 福島Bコース登山口 - 07:18 正沢川吊橋 - 11:18 正沢川吊橋 - 11:57 福島Bコース登山口 | | 食事 | 各自軽食を用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, 靴, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, ロープスリング |
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