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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 日向沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 日向沢登山口 - 07:15 日向沢登山口分岐 - 08:45 フルコンバ - 09:30 大菩薩峠 - 09:45 賽ノ河原 - 10:25 雷岩 - 10:35 大菩薩嶺 - 10:45 雷岩 - 11:15 賽ノ河原 - 11:25 大菩薩峠 - 12:00 フルコンバ - 13:00 日向沢登山口分岐 - 13:10 日向沢登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ |
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