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| 山行目的 | 丁須ノ頭に登る！ | | 集合場所・時間 | 8時 横川駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 国民宿舎裏妙義 - 10:17 木戸 - 12:35 丁須ノ頭 13:35 - 14:54 木戸 - 15:42 国民宿舎裏妙義 | | 緊急時の対応・ルート | 中止 | | 注意箇所・注意点 | 支点の確認 | | 食事 | 適当に | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 安中警察署 | | その他 | 日の出：6:00、日の入り：16:50 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, アルヌン×3, 環付カラビナ×3, プルージック, アプローチシューズ, ザック, ツェルト, 行動食 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ナイフ, 防寒着, 雨具 | | 共同装備品 | ダブルロープ→モモコさん・もえ | | 装備備考 | テント泊用（個人）：マット、シュラフ、食器、着替え
テント泊用（共同）：4テン（本体,フライ,ポール）、ガスカートリッジ、コンロ、コッヘル |
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