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| 山行目的 | 日本百名山ピークハント | | 集合場所・時間 | 20:00 浜松出発
05:30 土小屋 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 土小屋 - 06:15 休憩地 - 06:35 東稜基部 - 07:10 二の鎖小屋 - 07:50 弥山 08:00 - 08:15 天狗岳 08:25 - 08:40 弥山 08:50 - 09:14 二の鎖小屋 - 09:39 東稜基部 - 09:54 休憩地 - 10:29 土小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 二の鎖、三の鎖はともに巻道あり | | 注意箇所・注意点 | 鎖場は10m以上間隔をあける | | 食事 | おにぎり等行動食
山頂でポンジュース | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック） | | 共同装備品 | 昼ご飯, レジャーシート, 計画書, ファーストエイドキット, ツェルト |
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