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| 集合場所・時間 | 05:30 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 駐車場 - 05:54 1242m地点 - 08:24 黒檜大神石碑 - 08:30 1814m地点 - 08:36 黒檜山 09:36 - 09:42 1818m地点 - 09:48 黒檜山 - 09:54 1814m地点 - 10:00 黒檜大神石碑 - 12:06 1242m地点 12:16 - 12:40 花見ヶ原森林公園 - 12:46 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 非常食, レジャーシート, ファーストエイドキット, 常備薬 |
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