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| 集合場所・時間 | 08:00 払沢の滝入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 払沢の滝入口 - 07:15 払沢ノ滝 07:25 - 08:23 時坂峠 - 10:10 浅間嶺休憩所 11:10 - 11:30 人里峠 - 12:20 907m地点 - 12:40 数馬分岐 - 13:00 数馬峠（藤原峠） - 13:45 1008m地点 - 14:15 仲の平 | | その他 | 帰りバス時刻 13：21 14：51、15：40 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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