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| 集合場所・時間 | 07:10 小沢 | 行動予定
（自由記述） | 07:10 小沢 - 08:38 903m地点 - 09:11 湯久保山 09:21 - 11:00 御前山 12:00 - 12:16 惣岳山 12:26 - 13:10 小河内峠 - 14:38 藤倉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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