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| 山行目的 | BC | 行動予定
（自由記述） | 横手山頂ヒュッテ 09:22 - 09:26 渋峠リフト山頂駅 - 09:38 県境の宿 渋峠ホテル - 09:38 渋峠 09:53 - 10:12 池ノ塔山 - 14:23 日本国道最高地点 14:24 - 14:39 県境の宿 渋峠ホテル
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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