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| 山行目的 | 百名山登頂 | | 集合場所・時間 | 03:00 県営無料駐車場到着予定
04:00 県営無料駐車場出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 県営無料駐車場 - 04:07 瑞牆山荘 04:15 - 05:31 富士見平小屋 05:41 - 06:26 瑞牆山・八丁平分岐 - 08:41 瑞牆山 09:41 - 11:11 瑞牆山・八丁平分岐 - 11:56 富士見平小屋 12:06 - 13:06 瑞牆山荘 13:11 - 13:18 県営無料駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候・体調不良時は即時下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | コンパス, ファーストエイドキット |
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