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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 5/1 飛越トンネルーー北ノ俣ーー太郎平小屋
5/2 周辺周遊
5/3 周辺周遊
5/4 太郎小屋ーー北ノ俣--飛越トンネル
| | 緊急時の対応・ルート | 寺地山避難小屋 | | 食事 | 行動食とピンチ食 | | 計画書の提出先・場所 | 飛越トンネル登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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スキー |
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シール |
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ストック |
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兼用靴 |
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ビーコン |
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シャベル |
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プローブ |
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行動食 |
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地図 |
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ライト |
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手袋類 |
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帽子 |
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ゴーグル |
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サングラス |
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クトー |
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シャラフカバー |
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シャラフ |
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マット |
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テントシューズ |
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ヘッドライト |
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電池 |
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マッチ・ライター |
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メタ |
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水筒 |
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テルモス |
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ちり紙 |
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カイロ |
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食器 |
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はし類 |
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コンパス |
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ホイッスル |
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地図 |
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計画書 |
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ナイフ |
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テープ |
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筆記具 |
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保険証 |
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お金 |
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免許証 |
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日焼け止め |
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ポリ袋 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルト |
１ |
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テント |
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テントマット |
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ガスヘッド コンロ |
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ボンベ |
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ガソリン |
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コッフェル |
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ロールペーパー |
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ラジオ |
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針金 |
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スノーソー |
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赤布 |
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無線機 |
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