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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 14:00 室堂 - 14:10 みくりが池温泉 - 14:25 らいちょう温泉雷鳥荘（泊）
05:00 らいちょう温泉雷鳥荘 - 05:30 雷鳥平 - 08:00 2855m地点 08:30 - 09:05 富士ノ折立 09:25 - 09:40 大汝山 10:00 - 10:20 雄山 10:50 - 11:30 一ノ越 11:40 - 11:55 祓堂 - 12:20 室堂平 - 12:27 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 一の越山荘までエスケープ | | 注意箇所・注意点 | 大走り、滑落注意 雄山 一の越山荘、落石・滑落注意 | | 食事 | 2食分持参 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 簡易無線351Mhz 2台, 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ポール, ヘルメット |
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