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| 山行目的 | アルパインクライミング | | 集合場所・時間 | 茅野駅10時 | 行動予定
（自由記述） | 6/22土：茅野駅10：00集合＝美濃戸口…赤岳鉱泉(小屋泊)
6/23日：赤岳鉱泉小屋…大同心基部…大同心の頭…大同心基部…赤岳鉱泉小屋…美濃戸口＝茅野駅
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天時：中止、緊急時：赤岳鉱泉小屋避難 | | 注意箇所・注意点 | 1，5ピッチ滑落注意、2-4ピッチルーファイ注意 | | 食事 | 全て個人準備（夕飯、朝食は小屋に頼むことも可能） | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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