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| 集合場所・時間 | 富里ダムか富里湖森林公園をナビにセット | 行動予定
（自由記述） | 管理車道登山口 08:41 - 08:49 中央道登山口・奥新道登山口 08:50 - 09:03 奥新道最短登山口 09:08 - 13:05 仁頃山 13:30 - 14:37 奥新道最短登山口 14:38 - 14:53 中央道登山口・奥新道登山口 14:54 - 15:04 管理車道登山口 15:05 - 15:09 ゴール地点
| | その他 | 端野温泉のんたの湯または北見湯元のつけ乃湯または北見温泉（ポンユ） 三光荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(山と高原地図)(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料, ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 時計(1), 非常食, 無線機（コールサインJP3OPN） | | 共同装備品 | エマージェンシーシート（二人用）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1), ＧＰＳ(GARMIN etrex 20)(1), ツェルト(2人用)(1) |
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