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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 大弛峠 10:00 - 10:02 大弛小屋 - 10:57 北奥千丈岳 11:57 - 12:08 国師ケ岳 12:18 - 12:51 大弛小屋 - 12:53 大弛峠
| 行動予定
（自由記述） | 天候悪化の場合は国師ヶ岳は回避 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, コッヘル, ストーブ, 昼食, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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