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| 集合場所・時間 | 08:00 栂池自然園 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 栂池自然園 - 09:20 天狗原 09:50 - 11:50 白馬大池（1泊）
07:00 白馬大池 - 09:00 小蓮華山 09:20 - 09:50 三国境 - 10:50 白馬岳 11:10 - 11:20 白馬山荘 11:50 - 12:05 白馬岳頂上宿舎 - 12:07 白馬岳頂上宿舎 - 12:27 白馬山荘 - 12:42 白馬岳 - 13:12 三国境 - 13:52 小蓮華山 - 15:22 白馬大池（1泊）
11:00 白馬大池 - 12:30 天狗原 13:00 - 14:00 栂池自然園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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