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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 菅平牧場駐車場 07:14 - 07:35 東屋 07:36 - 08:44 根子岳 08:58 - 09:07 鬼遊びの庭 - 09:28 大スキマ 09:29 - 10:10 四阿山・根子岳分岐 - 10:33 四阿山 10:55 - 11:09 四阿山・根子岳分岐 - 11:19 長池分岐 - 11:44 中四阿 - 12:26 小四阿 - 13:20 中四阿道登山口 - 13:25 菅平牧場登山口 - 13:28 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。 | | 食事 | インスタントラーメン・アルファ化米（ビビンバ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, 計画書ヤマレコ, ガイド地図（ヤマレコ）, 日焼け止め, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, タオル, カメラ, 山専ボトル, アマチュア無線機（430/144）, イータパワーパックライト |
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