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| 山行目的 | 足ならし | | 集合場所・時間 | 中目黒駅6:00 | | 行動予定 | スタート地点 08:40 - 12:40 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 中目黒駅6:00→須玉IC→林道ゲート8:30
帰路は逆ルート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 渓流シューズ, 雨具, 防寒具, ハーネス, ヘルメット, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 防虫剤, 携帯, 地図, 昼食, 行動食, 非常食, 飲料, 食器（カップ） | | 共同装備品 | ツエルト, ザイル, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, コーヒー |
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