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| 行動予定 | 1日目
西穂高口 13:00 - 14:27 西穂山荘 （1泊）
2日目
西穂山荘 05:00 - 05:22 丸山 - 06:27 独標 06:37 - 07:46 西穂高岳 08:06 - 08:51 独標 09:01 - 09:38 丸山 - 09:50 西穂山荘 10:50 - 11:54 西穂高口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 携帯トイレ |
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