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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 上毛高原 8:00 バス | | 行動予定 | 1日目
谷川岳ロープウェイ 土合口駅 08:45 - 09:04 西黒尾根入口 - 11:50 ラクダのコル 12:00 - 13:42 肩ノ小屋 14:12 - 14:29 中ゴー尾根分岐 - 15:07 オジカ沢ノ頭 - 15:12 オジカ沢ノ頭避難小屋 15:22 - 16:16 大障子避難小屋 （1泊）
2日目
大障子避難小屋 06:00 - 07:27 吾策新道分岐 - 07:30 万太郎山 07:40 - 08:12 越路避難小屋 - 08:32 毛渡乗越 - 10:03 エビス大黒ノ頭 - 10:27 エビス大黒避難小屋 - 11:15 仙ノ倉山 11:25 - 11:37 前仙ノ倉山 - 12:17 平標山 12:27 - 13:09 平標山ノ家 （1泊）
3日目
平標山ノ家 06:00 - 06:58 平元新道登山口 - 07:35 岩魚沢林道ゲート - 08:03 元橋駐車場 - 08:07 平標登山口バス停
| 行動予定
（自由記述） | 天候不良時は、ロープウェイから肩の小屋まで２時間３０分に変更する。 | | 緊急時の対応・ルート | 肩の小屋から引き返し、ロープウェイへ２時間
万太郎山から吾妻新道にて土樽駅へ４時間
| | 注意箇所・注意点 | 天候 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, テント泊道具一式 | | 共同装備品 | なし |
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