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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 吾野駅 7：45（7：00） | 行動予定
（自由記述） | 7：50（7：00）吾野駅-8：35（7：45）前板-9：30（8：40）板屋の頭-10：40（9：50）スルギ-11：30（10：40）子の権現-12：00（11：10）小床集落-12：30（11：50）西吾野駅 | | 緊急時の対応・ルート | 無し | | 注意箇所・注意点 | 無し | | 食事 | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/50,000地形図, ガイド地図, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット |
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