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| 集合場所・時間 | 10:00 戸寺 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 戸寺 - 10:20 江文神社前 - 10:40 江文峠 10:50 - 11:40 572m地点 - 12:20 翠黛山 12:50 - 13:30 483m地点 - 14:30 焼杉山 14:40 - 16:00 大原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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