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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 谷川岳ロープウェイ ベースプラザ | 行動予定
（自由記述） | 05:00 谷川岳ロープウェイ - 05:35 白鷺滝 - 07:05 1377m地点 - 07:10 1403m地点 - 07:40 熊穴沢避難小屋 - 08:25 天狗の留まり場 - 09:10 谷川岳 - 09:45 天狗の留まり場 - 10:15 熊穴沢避難小屋 - 10:40 1403m地点 - 10:45 1377m地点 - 10:55 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 往路をピストン | | 食事 | 行動食 ×1.5食 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, ブーツ, ザック, ビーコン, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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