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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 菅沼登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 菅沼登山口駐車場（奥） 08:24 - 10:20 弥陀ヶ池 10:25 - 10:39 北尾根分岐 10:46 - 11:41 奥白根山 12:06 - 12:37 北尾根分岐 - 12:49 弥陀ヶ池 - 14:04 菅沼登山口駐車場（奥）
| | その他 | 白根温泉♨️ 加羅倉館 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, コンパス, ホイッスル, GPS, 地図, 携帯電話, 飲料, 食事, 行動食, 非常食, ツエルト, レインウェア, ファーストエイドセット, 防寒着, アイゼン, ゴーグル, ピッケル, ストック |
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