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| 山行目的 | 膝リハビリ | | 集合場所・時間 | 7時家出発 | 行動予定
（自由記述） | 8:00 道の駅村田スタート
14:00 道の駅村田ゴール | | 緊急時の対応・ルート | 舗装路を歩いたりする。
トイレなど多数あり。 | | 食事 | 外食もできそう |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 笛, 帽子, 即乾性タオル, 雨具（上）, 手袋, 行動食, 水1, ポカリ1, お茶1, ウィンドブレーカー, スマホ, テーピングキット, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 筆記具, 保険証, 時計, ティッシュ, 計画書, トレッキングポール, 1/25000地形図, コンパス, ライター, ガムテープ, クマ避けスプレー |
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